Casus over Kayla

Hoi dames,

Even een hele andere blog dan dat jullie van mij gewend zijn. De gastroentroloog van Kayla uit het AMC beter bekend als Dokter Koot heeft voor een college een casus geschreven over Kayla en haar aandoening. Kayla is een zeer goede voorbeeld van hoe het vaak gaat, waar het misgaat en hoe snel een kindje verslechtert met deze aandoening. Met name wordt er beschreven waar op te letten en de noodzaak om er zo vroeg mogelijk bij te zijn. Het is een stuk met veel medische termen maar voor mij heel interesant en ik denk voor jullie ook. Helemaal onderaan staat een lijst met leverwaardes. De eerste cijfers zijn de resultaten van het bloed dat voor het eerst bij Kayla werd geprikt. Het schuingedrukte wat ernaast staat zijn de cijfers zoals die horen te zijn bij een gezond kindje met een gezonde lever.

Woorden: 986 

Casus 11 

De ouders van Kayla melden zich met hun 11 weken oude dochter bij de huisarts in verband met geelzien en licht gekleurde ontlasting. Ouders vertellen dat zij vanaf de geboorte in wisselende mate geel heeft gezien en dat de ontlasting al enige tijd wit/crèmeachtig van kleur is. Meerdere gezondheidswerkers hadden ouders gerustgesteld over deze bevindingen.

Kayla is het eerste kind van Nederlandse, niet consanguine ouders en is a term geboren. De zwangerschap en neonatale periode waren ongecompliceerd. De hielprik was niet afwijkend en er zijn geen familieleden met een geschiedenis van leverziekten/icterus.

De huisarts ziet een niet ziek, icterisch meisje dat goed gegroeid is. De lever is 4 centimeter onder de ribbenboog palpabel, de milt is niet palpabel  

a- Wat zijn is het medisch probleem en wat zijn de 2 belangrijkste richtinggevend bevindingen voor de differentiaal diagnose?

b- Welke aandoening dient zo spoedig mogelijk te worden uitgesloten?

c- Welke diagnostiek dient hiertoe te worden verricht? 

Antwoord:

a- pathologische icterus bij een zuigeling met aanwijzingen voor gestoorde galafvloed (ontkleurde ontlasting) en pathologie van de lever (hepatomegalie).

b- Galgangatresie aangezien de prognose van deze aandoening sterk verslechterd bij late diagnose.

c- Laboratorium onderzoek, echografie van de lever en endoscopische retrograde cholangiografie (ERCP) of leverbiopsie. 

Beloop

De huisarts besluit tot spoedverwijzing naar de kinderarts. Deze verricht laboratoriumonderzoek: dit toont cholestase met een sterk verhoogd Gamma-glutamyl transpeptidase (?GT) en een normale stolling passend bij een goede synthese functie van de lever (tabel 1). Bij echografie van de lever wordt geen galblaas waargenomen maar wordt wel een normale ductus choledochus gevisualiseerd. Er wordt besloten toch verdere diagnostiek naar een galgangatresie te verrichten middels een ERCP. Hierbij wordt de papilla major wel gecannuleerd maar kan geen contrast worden opgespoten.

Dezelfde week, op de leeftijd van 11 weken, verricht de chirurg een laparotomie waarbij geen extrahepatische galwegen aangetroffen worden, maar slechts een fibrotische streng tussen leverhilus en duodenum, passend bij een galgangatresie type 3. Hierop wordt een portoenterostomie volgens Kasai verricht waarbij een lis van het jejunum wordt vrijgemaakt middels een Roux-Y anastomose en deze lis wordt op de leverhilus (‘porta hepatis’) geplaatst, die zo ver mogelijk is uitgeschraapt. Er wordt bij het uitschappen van de leverhilus bij Kayla geen galuitvloed waargenomen.

Postoperatief blijft sprake van icterus en ontkleurde ontlasting en 3 maand postoperatief wordt zij verwezen naar een levertransplantatiecentrum. Deze plaats haar op de wachtlijst voor een levertransplantatie. Na 3 maanden op de wachtlijst is haar toestand ernstige verslechterd; zij heeft sterk achterblijvende groei en portale hypertensie met therapieresistent pleuravocht en ascites. Hierop besluit moeder zich aan te bieden als donor en wordt op de leeftijd van 11 maanden een deel van de lever van moeder getransplanteerd naar Kayla. Het postoperatief beloop is gecompliceerd en duurt 3 maanden. Twee weken na ontslag meldt ze zich in goede conditie weer voor het eerst op de polikliniek van het AMC voor reguliere controle na levertransplantatie. 
 

Beschouwing

Galgangatresie oftewel biliaire atresie is een inflammatoire obliteratie van de galwegen die alleen bij neonaten voorkomt. Het is een zeldzame aandoening met een incidentie van in Nederland van 1 per 19.000 levendgeborenen. De extrahepatische en intrahepatische galwegen kunnen zijn aangedaan. Afhankelijk van welk deel van de extrahepatische galwegen is aangedaan worden 3 typen onderscheiden. Volledig obliteratie van de extrahepatische galwegen (type 3) komt het meest voor.

Klinisch presenteert de aandoening zich als persisterende icterus, ontkleurde ontlasting en een vergrote lever. Labarotorium onderzoek toont een cholestase met meestal een sterk verhoogd ?GT. Twintig procent heeft bijkomende afwijkingen met name polysplenie en situs inversus. Gesuggereerd wordt dat bij deze zogenaamde ‘syndromale vorm’ de obliteratie van de galwegen intra-uterien optreedt, terwijl bij ‘geïsoleerde’ galgangatresie dit vaker perinataal plaatsvindt. Bij deze laatste vorm kunnen daardoor de symptomen direct postpartum minder duidelijk zijn. Mogelijk zou dit een reden kunnen zijn waarom in de beschreven casus zorgverleners pas op de leeftijd van 11 weken gealarmeerd waren.

De etiologie van galgangatresie is niet opgehelderd en is waarschijnlijk multifactorieel waarbij genetische, infectieuze, inflammatoire en toxische oorzaken worden vermoed.

Onbehandeld leidt de ziekte snel tot cirrose en overlijden voor het 2^e levensjaar. De diagnose dient daarom zo spoedig mogelijk te worden gesteld. Waarschijnlijk neemt vanaf 4 weken postpartum de kans op succes van Kasai operatie progressief af en is na 100 dagen de kans op succes klein door progressieve leverschade. In Taiwan is om deze reden een ‘stool color chart’ ontwikkeld waarmee hulpverleners kunnen vaststellen of ontlasting ontkleurd is, zodoende is de snelheid van verwijzing significant verbeterd. Een andere belangrijke prognostische factor is de ervaring van de chirurg met de Kasai operatie, reden waarom in Frankrijk en Engeland deze operatie sterk is gecentraliseerd met als gevolg betere overleving met de eigen lever. Galgangatresie is echter nog steeds verantwoordelijk voor 75% van de levertransplantaties onder de leeftijd van 2 jaar.

De beschreven casus werd laat verwezen en daarom werd de diagnostiek volledig toegespitst om zo snel mogelijk galgangatresie uit te sluiten. Infectieuze metabole en genetische oorzaken van cholestase werden minder waarschijnlijk en minder urgent geacht. Het sterk verhoogde ?Gt en vergrote lever bij lichamelijk onderzoek waren daarnaast suggestief voor galgangatresie. Ondanks dat bij echografie abusievelijk werd vermoed dat een ductus choledochus aanwezig was, hetgeen niet bij galgangatresie past, werd wel besloten een ERCP te verrichten waarmee geen galgangen konden worden aangetoond waardoor het vermoeden op biliaire atresie werd verstrekt. De definitieve diagnose is vervolgens echter pas peroperatief mogelijk.

Het late tijdstip van de Kasai operatie en peroperatief geen zichtbare galuitvloed uit de porta hepatis, waarschijnlijk door ook intrahepatische obliteratie dan wel cirrose, zijn prognostisch ongunstige tekenen in deze casus. Inderdaad lijkt de galafvloed nooit goed op gang te zijn gekomen bij Kayla en wordt zij daarom al snel verwezen naar een transplantatiecentrum. Het beloop in de wachttijd tot transplantatie toont het snel progressieve karakter van de leverschade bij biliaire atresie en falende Kasai operatie. 
 

Literatuur:

Hartley JI, Davenport M, Kelly DA. Biliay atresia. The Lancet 2009;374:1704.

Tabel 1 Labarotoriumwaarden bij eerste polikliniek bezoek en de referentiewaarden (cursief)