Ziekenhuis en update

Bij veel pijnsyndroom kan een toestand ontstaan waarbij alle behandelingen hebben gefaald en zelfs hoge doseringen morfine-achtige middelen niet leiden tot een duidelijke pijnvermindering. Dit wordt vooral gezien bij zenuwpijn en bij CRPS-1 (posttraumatische dystrofie). Het gaat om een toestand van overprikkelbaarheid van het zenuwstelsel ook wel bekend als "wind-up" 

Het middel ketamine is sinds de jaren '70 bekend en werd afgeleid van phenylcyclidine. Dit laatste middel werd in de jaren daarvoor gebruikt door hippies onder de naam angel dust om hallucinaties op te wekken. Per toeval werd ook ontdekt dat gebruikers vrijwel pijnloos waren.

Ketamine werd mondjesmaat gebruikt in de anesthesie, maar had als groot nadeel dat het als vervelende bijwerking , hallucinaties teweeg kon brengen. Daardoor was het onbruikbaar in de dagelijkse praktijk. Alleen in combinatie met andere middelen viel het met de hallucinaties meestal mee.

Pas later werd ontdekt dat de ketamine die toen gemaakt werd bestond uit zowel een rechts- als linksdraaiende vorm. De rechtsdraaiende vorm was voornamelijk verantwoordelijk voor de pijnstilling en de linksdraaiende vorm voor de hallucinaties. Door de twee te splitsen, kon een veel bruikbaarder vorm ontwikkeld worden de S-ketamine (merknaam S-Ketanest) De oudere vorm met als merknaam Ketalar is niet meer verkrijgbaar behalve in de dierengeneeskunde.

De S-vorm komt van het latijnse Sinistra dat links betekent. Het is nogal verwarrend, maar toch is S-ketamine rechtsdraaiend. Gepolariseerd licht dat door de kristalvorm schijnt wordt door deze vorm naar rechts gedraaid. De S- en de D- vorm zijn spiegelbeelden van elkaar.

Nieuwe behandelingen bij chronische pijn

Het is al langere tijd bekend dat ketamine actief is op de zogenaamde NMDA receptor. Vrijwel geen ander geneesmiddel is hier actief. Al langer tijd is bekend dat als met aan het begin van een operatie een kleine hoeveelheid ketamine wordt toegediend, de morfine behoeft aanzienlijk omlaag kan. De hoeveelheid die hiervoor nodig is, is lager dan zou verwachten op grond van de activiteit van het middel zelf.

Sinds enkele jaren wordt in een aantal pijncentra, waaronder DC|Pijncentrum Roermond, Ketamine toegediend door middel vaniontoforese.Hierbij wordt eens in de week 50 mg S-ketamine toegediend transdermaal (door de huid) met behulp van stroom.

Een paar jaar geleden werd een nieuwe methode ontwikkeld, waarbij de patiënt in dagbehandeling wordt opgenomen gedurende 8 uur. S-ketamine wordt via een infuus toegediend, in een dosering van 5 mg per uur (na een "bolus" van 2 mg).  Men kan aanvankelijk een beetje licht in het hoofd worden hiervan, maar doorgaans heeft het weinig bijwerkingen. Patiënten hoeven niet nuchter te zijn en kunnen in de loop van de dag  gewoon eten en drinken. Wel is het verboden die dag aan het verkeer deel te nemen. Er is sprake van een "subanesthetische dosis, m.a.w. een dosis zonder bewustzijnsdaling. Het heeft natuurlijk geen zin deze behandeling uit te voeren als het slecht op de dag zelf werkt. Het blijkt echter dat de meeste mensen, zelfs met hardnekkige pijnklachten, enkele weken tot maanden een gunstig effect heeft op de pijn. Indien deze behandeling een gunstig effect heeft op de pijn, zonder dat daarbij duizeligheid optreedt, dan kan de behandeling indien nodig herhaald worden bij een hogere dosering. Dit kan oplopen tot 25 mg/uur. Het lijkt erop dat de hogere dosering een langduriger effect heeft. 

Een onderzoek in het LUMC te Leiden heeft aangetoond dat Ketanest infusie effectief is bij posttraumatische dystrofie (CRPS-1). In deze studie werden patiënten 4 dagen klinisch opgenomen voor Ketanest infusie. Het is niet bekend of vier dagen beter is dan één dag. In onze ervaring is een infusie van 8 uur wel degelijk effectief. Het effect begint vaak pas enkele dagen na de toediening en houdt enkele maanden aan.